Späť na OUSA.SK
Zobraziť panel
Klinika nukleárnej medicíny
PET/CT s 68Ga-PSMA
Rodné číslo
Priezvisko
Meno
Adresa
Telefónne číslo
Kód ZP
Samoplatca
EU poistenec
Kód krajiny EÚ
Základná diagnóza
Diagnóza
(Slovom)
Dátum vystavenia žiadanky
Kód PZS odosielajúceho lekára
Kód odosielajúceho lekára
Telefónne číslo
Email
Názov a sídlo organizácie (adresa na doručenie výsledku)
Vyšetrenie počas hospitalizácie
ID hospitalizačného prípadu
Vyšetrenie ambulantne
Poznámky
Diagnóza / histológia / TNM staging / Gleasonovo skóre:
Doterajšia liečba:
Dátum operácie
Dátum ukončenia RAT:
Hormonálna liečba (od - do):
CHT (od - do):
PSA iniciálne:
PSA aktuálne:
Čas zdvojenia (resp. tri najnovšie hodnoty) PSA:
Iná liečba (bisfosfonáty, ...):
Dátum a výsledok najnovších zobrazovacích vyšetrení (PET/CT, gamagrafia, CT a MRI vyšetrenia priložiť na CD):
Aká otázka má byť vyšetrením zodpovedaná?
Aká liečba je plánovaná?
Údaje pacienta
Výška pacienta:
Hmotnosť pacienta:
DM:
Nediabetik
Diéta
Inz.
PAD
Alergia na jód:
Áno
Nie
Imobilita:
Áno
Nie
Kreatinín, eGFR (aktuálna hodnota), dátum odberu:
Súhlasím so
spracovaním osobných údajov
Dokončiť a vytlačiť